Zajímavým přístupem k efektivnímu využití specializovaných medicínských pramenů je klasifikace označovaná Haynesem mnemotechnicky „4S“ (Haynesova pyramida), v němž jsou rozlišovány čtyři základních kategorie:

  1. jednotlivé originální studie
  2. syntézy (systematické přehledy, metaanalýzy) všech dostupných originálních studií zabývajících se určitou problematikou, které splňují předem stanovená kritéria
  3. synopse systematických přehledů nebo originálních studií
  4. počítačové informační systémy spojující množství synopsí, které se zabývají určitým klinickým problémem (např. akutní gastrointestinální krvácení) nebo se vztahují k péči o určitou skupinu pacientů (např. diabetici v ambulnatní péči).

     

Pyramida "4S" podle Haynese

 

4S

 

 

Z hlediska efektivního vyhledávání aktuálních a důkazy podložených informací pro potřeby klinické praxe jsou nejvýše řazeny počítačové informační systémy.

Jedná se o souhrny vzniklé na podkladě synopsí existujících o určité klinické oblasti. Jejich cílem je poskytnout lékaři dostatečné množství informací potřebných pro klinické rozhodování.

Ideální informační systém by měl integrovat všechna relevantní a signifikantní (statisticky významná) vědecká data o vybrané problematice a nabízet je ve stručné a přehledné formě. Měl by současně umožňovat elektronické propojení s klíčovými výchozími prameny (tj. s plnými texty systematických přehledů a originálních studií) a s individuálními záznamy konkrétního pacienta. Informace obsažené v systému by měly být před zařazením prověřeny s ohledem na jejich validitu (platnost) a praktickou využitelnost a měly by být pravidelně aktualizovány.

Takto vysoce kvalitní systém v současné době není dostupný, nicméně objevují se projekty, které naplňují alespoň některé z výše uvedených požadavků. Mezi zatím nejzdařilejší systémy patří například

 

  • UpToDate
  • Clinical Evidence

 

V případě, že se hledaná informace nenachází v žádném dostupném systému, je-li otázka formulována velmi konkrétně nebo potřebujeme-li najít podrobnější data o dané problematice, je vhodné zaměřit se na „nižší“ patro pyramidy „4S“, tj. na synopse.

Synopse jsou považovány za nejpraktičtější soubory informací pro lékaře v klinické praxi, kteří jsou při rozhodování často časově limitováni. Základem pro jejich vznik jsou jednotlivé originální studie nebo systematické přehledy (metaanalýzy). Synopse jsou stručné a přehledné souhrny (obsahují jednostránkový abstrakt s komentářem, jsou strukturované, mívají tabulkovou formu). Validita a relevance zahrnutých informací je předem prověřena týmem odborníků, kteří vybírají podklady pro synopse z velkého množství klíčových medicínských časopisů. Dobrá synopse by měla poskytnout dostatek informací umožňujících provést odpovědné klinické rozhodnutí.

Synopse najdeme ve specializovaných časopisech, například

  • ACP Journal Club
  • Evidence-Based Medicine
  • Evidence-Based Cardiovascular Medicine
  • Evidence-Based Dentistry
  • Evidence-Based Eye Care
  • Evidence-Based Mental Health
  • Evidence-Based Obstetrics and Gynaecology
  • Evidence-Based Oncology

       

Jestliže potřebujeme najít detailnější informace nebo není-li k dispozici synopse o požadované problematice, přichází na řadu další patro pyramidy „4S“, jehož náplní jsou syntézy (systematické přehledy, metaanalýzy). Jedná se o vysoce kvalitní zdroje informací o určitém tématu nebo klinické otázce. Systematické přehledy vznikají v metodicky přesně definovaném a reprodukovatelném procesu, jehož součástí je mj. velmi pečlivé a důkladné vyhledávání primárních vědeckých dokumentů (publikovaných i nepublikovaných) a kritické posouzení jejich validity (k dalšímu zpracování jsou vybrány pouze studie odpovídající stanoveným kritériím). Cílem tohoto procesu je minimalizovat riziko systematické chyby (bias) a získat tak co možná nejspolehlivější závěry.

Mezi prameny typu syntézy patří například

 

  • Cochranovy přehledy
  • systematické přehledy non-Cochranova typu (evidence-based guidelines; critically appraised topics - CATs)

       

      Poznámka: V případě zdrojů deklarovaných jako „evidence-based“ je nutné prověřit si, zda skutečně vznikly podle požadovaných kritérií, u pramenů nazvaných jako „review“ (přehled) se nemusí vždy jednat o přehled vzniklý podle zásad platných pro tvorbu systematických přehledů (metaanalýz).

       

Pokud jsme až doposud neuspěli v hledání odpovědi na určitou klinickou otázku (tzn., že pro danou problematiku není k dispozici žádný systém, synopse ani syntéza), zbývá nám možnost umístěná v samém základu Haynesovy pyramidy, kterou je individuální originální studie.

V literatuře můžeme najít velké množství studií, přičemž za „zlatý standard“ jsou považovány randomizované kontrolované studie (randomized controlled trials, RCTs).

K vyhledávání studií je možné použít řadu databází (např.: Cochrane Controlled Trials Register, NHS Economic Evaluations Database, ClinicalTrials.gov, Medline/PubMed, Embase, HealthStar, CINAHL, AMED, PsychInfo, AustHealth ad.). Dobrou službu nám může prokázat také kvalitní internetový vyhledávač (např. Scirus, Google aj.).

 

Je zajímavé povšimnout si, že v kontextu vyhledávání aktuálních a důkazy podložených informací určených pro klinickou praxi, stojí Medline - jedna z nejvíce rozšířených medicínských databází - až ve spodních patrech Haynesovy pyramidy. To znamená, že na uvedené informační potřeby není zaměřená, zároveň však poskytuje klíčové podklady nezbytné pro vytváření výše popsaných specializovaných zdrojů (je vhodná pro vyhledávání originálních studií a některých systematických přehledů).

Naopak cennou službu určenou právě pro potřeby medicíny založené na důkazech najdeme např. u Ovid Technologies ve formě Evidence-Based Medicine Reviews Collection. Tato kolekce poskytuje prameny typu synopsí a syntéz (systematických přehledů), jejichž zdrojem jsou ACP Journal Club, Evidence-Base Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews a Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness. Rovněž publikaci Clinical Evidence, která je Haynesem řazena mezi informační systémy, najdeme v nabídce této společnosti.

 

Shrnutí:

 

Pro vyhledávání aktuálních a důkazy podložených informací pro potřeby klinické praxe je efektivní postupovat podle hierarchie „4S“ v následujícím pořadí:

  1. systém (např. Clinical Evidence)
  2. synopse (strukturovaná abstrakta ve specializovaných časopisech)
  3. syntézy (systematické přehledy Cochranova nebo non-Cochranova typu)
  4. originální studie

       

Uvedený přístup k vyhledávání informací si klade za cíl rychleji a uspokojivěji odpovídat na klinické otázky. Umožňuje nejen efektivní vyhledávání informací samotných, ale zároveň upřednostňuje ta data, která jsou již předem prověřená a zpracovaná, takže je lékař může snáze nastudovat a aplikovat ve své praxi.


Použité prameny:
  1. EBM: principles of applying users' guides to patient care / Gordon H. Guyatt MD, Brian Haynes, Roman Z. Jaeschke, Deborah J. Cook, Lee Green, C. David Naylor, Mark C. Wilson, W. Scott Richardson for the Evidence Based Medicine Working Group. Based on the Users' Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA. American Medical Association, c2000. 2000, vol. 284, no. 10, p. 1290-1296. Dostupný na WWW: http://www.cche.net/usersguides/applying.asp.
  2. HAYNES, B. R. Of studies, syntheses, synopses, and systems : the "4S" evolution of services for finding current best evidence. In Evidence-Base Medicine, 2001, vol. 6, s. 36-38.
  3. SLADEK, M. Ruth. Where should I look first for evidence? Dostupný na WWW: http://www.acebcp.org.au/ruth1.html.